Prénom *

Quel est votre objectif ? *

(exemple : perte de poids - 10 kg en 3 mois)

Avez-vous déjà essayé des choses pour atteindre cet objectif ? *

Quel est votre niveau de motivation *

1

2

3

4

5

Êtes-vous prêt à passer à l'action maintenant ? *

Oui

Non

Quel budget vous êtes-vous fixé pour atteindre votre objectif ? *

Sur quelle adresse mail souhaitez-vous recevoir le contenu que nous vous avons préparé ? *

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